Liebe Leserinnen und liebe Leser,

Diabetiker können jetzt in ihrer Hausarztpraxis per Unterschrift zweimal wählen!
Einmal erklären sie ihre Teilnahme am sogenannten „Disease Management Programm“ Typ-2-Diabetes (DMP) und zum anderen können sie wie alle anderen auch schriftlich Ihren persönlichen Hausarzt wählen! Zum 1. Juli 2003 veröffentlichte das Bundesgesundheitsministerium die gesetzlichen Rahmenbedingungen zum „DMP“-Typ-2-Diabetes. Das gefällt nicht allen, ist nun aber geltendes Gesetz. Diabetiker sind dabei Vorreiter. Weitere Programme für Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen/Asthma werden folgen. Bereits seit 1.1.2000 durften Sie den Hausarzt wählen, der Ihre gesamten Gesundheitsdaten aus allen medizinischen Teilbereichen zusammenführt, solange und soweit Sie damit einverstanden sind.
Das gefällt ebenfalls nicht allen, steht aber auch seit 44! Monaten so im Gesetz(§ 73.1b).

Worum geht es beim „DMP“-Diabetes-Typ-2?

Einigkeit herrscht bei allen Experten darüber, dass die Versorgung der Diabetiker verbessert werden muss. Das betrifft Millionen Menschen, die von ihrer Krankheit wissen. Speziell soll aber auch die Früherkennung der bisher noch nicht erkannten Zuckerkranken verbessert werden. Die Behandlung sollte standardisiert, d.h. vergleichbar und überprüfbar sein.

Politik und Krankenkassen geben ihre Ziele vor: ÖKONOMIE, die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen also, und QUALITÄT der Versorgung von Volkskrankheiten müssen stimmen. Und sie weisen auf die Folgeschäden hin, volkswirtschaftlich und medizinisch. Die sollen zukünftig verbessert werden.

Ärztegruppen dagegen fordern die Behandlung allein nach strengen „evidenzbasierten Leitlinien“. Im Zentrum ihrer Überlegungen steht (allein) der „medizinische Fortschritt“. Der Einzug der Ökonomie ist hier noch immer gewöhnungsbedürftig.

Da aber in einem solidarisch finanzierten Gesundheitswesen der „Kosten“ - Aufwand in einem vernünftigen Verhältnis zum „Nutzen“ - Gewinn für die Gesundheit aller seiner Bürger stehen muss, besteht der Zwang zur Einigung. Das heißt: Die medizinische Behandlung muss „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ bleiben.

Darum geht es, auch wenn zeitweise auf jedem Misthaufen ein Gockel sitzt und kräht. Allein darum geht es, jenseits von Prinzipienstreitereien um Macht, Geld und Prestige.

Wir, Patienten und Ärzte, müssen uns aussuchen, wem wir glauben.

Zum Disease Management Programm „DMP“:

Welches waren die strittigen Punkte – und wie wurden sie vom Gesetzgeber entschieden?

Der erste Streitpunkt betraf die generelle Frage: „Was ist eigentlich das Behandlungsziel für Diabetiker?“ Gibt es feststehende, objektive Standards oder lediglich individuelle Therapieziele in der Humanmedizin? Sind individuelle Therapieziele medizinisch tolerierbar oder gelten fixierte Blutzucker- „Normwerte“ als Standard? Anders ausgedrückt: ist das Ziel Symptomfreiheit mit mittleren Blutglucosewerten von unter 200mg/dl im Alter ausreichend? Die Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien der Fachgesellschaften fordern Werte unter 120!

Im Gesetzestext „DMP“ wird nun von individuellen Therapiezielen gesprochen: „Die Therapie dient der Erhöhung der Lebenserwartung sowie der Erhaltung oder der Verbesserung der von einem Diabetes mellitus beeinträchtigten Lebensqualität. Dabei sind in Abhängigkeit z. B. von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten unterschiedliche, individuelle Therapieziele anzustreben“. … Unstrittig bleibt, dass Diabetes-Patienten von einer normnahen Einstellung ihres Blutzuckers profitieren. Das heißt, dass die Werte mittels Therapie so weit wie möglich an die eines gesunden Menschen angepasst werden sollten.

Der 2. Streitpunkt betraf die Frage, inwieweit allein gesunde Lebensführung und Stoffwechselkontrolle ausreichend sind. Die erste Stufe der Basisbehandlung des Diabetikers besteht bekanntlich aus der „nicht medikamentösen Therapie“. Das bedeutet „gesunde Lebensführung und Bewegung“ unter Kontrolle des Stoffwechsels, das heißt: Selbstkontrolle von Zucker im Urin und Blut in enger Zusammenarbeit mit dem Hausarzt!

Dazu sagt der Text des „DMP“ abschließend: „Im Rahmen des strukturierten Schulungs- und Behandlungsprogramms sollen die Patienten mit der Durchführung sowie der Interpretation der Ergebnisse der Stoffwechselselbstkontrolle vertraut gemacht werden.“

Punkt Nummer 3: Im Gesetz ist keine starre Altersgrenze vorgesehen. Die Rede ist von einer individuellen Behandlung: „Gemeinsam mit dem Patienten ist eine differenzierte Therapieplanung auf der Basis einer individuellen Risikoabschätzung vorzunehmen.“ Damit ist das leidige Thema vom Tisch: gelten bei Patienten über 65 Jahren, bei denen neben Diabetes oftmals weitere Krankheiten bestehen, „weichere“ Standards als ausreichend, um Folgeerkrankungen vorzubeugen?

Streitpunkt Nr.4 betrifft die Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus. Erfreulicherweise wird besonderer Wert auf die konsequente Behandlung des Bluthochdruckes sowie der Blutfette zur Risikominimierung gelegt. Lediglich hinsichtlich der verbindlichen Werte für Bluthochdruck scheiden sich die Geister noch. Die Schwellengrenzwerte der Deutschen Liga zur Bekämpfung des Bluthochdrucks bei Diabetikern sind strenger gefasst als das Bundesgesundheitsministerium in der Verordnung empfiehlt. Damit können Haus- und Familienarzt und seine Diabetiker leben.

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass eine augenärztliche Untersuchung der Netzhaut mindestens einmal im Jahr angeraten wird. Zusätzlich das „Nieren-Screening“, ein Test auf pathologisch erhöhte Eiweiß-Ausscheidungsrate im Urin.

Abschließend eine kurze Episode aus der meiner Hausarztpraxis, die nachdenklich stimmt.

„Gesundheit ist meine Privatsache“, lautet das ultimative Argument des Patienten im

„Zuhörzimmer“ meiner Praxis. Sein behandlungsbedürftiger, insulinpflichtiger Diabetes mellitus ist seit langem grottenschlecht eingestellt.

Rational korrekt, sagt mein Kopf. Doch mein Bauch rebelliert. Ich argumentiere dagegen:

„Die Spätfolgen des fahrlässigen Umgangs mit der eigenen Gesundheit sind aber dann Aufgabe der Solidargemeinschaft.“

Einvernehmlich trennen sich unsere Wege. Ein bitterernstes Spiel mit klaren Spielregeln. Der ganz normale Praxiswahnsinn.

Für Ihre Gesundheit alles Gute wünscht

Herzlichst Ihr Wolfgang Woynar


Das Blutzucker -Gewissen

Der Haemoglobin A1c – Labortest (HbA1c) ist das Langzeitgedächtnis und „Gewissen“ des Blutzuckers zugleich.
In der Praxis des Hausarztes und in der Klinik ist der „HbA1c“ ist der wichtigste und aussagekräftigste Test.
Der „HbA1c“ gibt den mittleren Zuckerwert (Glucose) im Blut während der letzten drei Monate an.
Somit ist eine Aussage über das durchschnittliche Blutzuckerniveau der letzten drei Monate möglich.
Der Wert gibt an, ob der Blutzucker normal oder zu hoch war. Er ermöglicht damit eine kompetente Diabetikerbetreuung.
Warum ist dieser Test so wichtig für Diabetiker?
Eine der wichtigsten wissenschaftlichen Studie im Bereich des Diabetes, der DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), hat gezeigt, dass die Senkung des HbA1c-Wertes Komplikationen des Diabetes wie Augenerkrankungen, Nieren- oder Nervenstörungen verhindern oder verzögern kann. Jede auch noch so kleine Senkung des HbA1c-Spiegels vergrößert die Chancen, gesund zu bleiben. Die "UKPDS" (United Kingdom Prospective Study on Diabetes) hat diese Resultate auch für Typ 2 - Diabetiker bestätigt.
Der HbA1c- Test sollte einmal pro Quartal durchgeführt werden! Häufigere Testungen werden nur bei weit überhöhten Blutzuckerwerten oder bei Therapieänderungen notwendig. Für den Test ist lediglich eine geringe Menge Blut notwendig, die im Labor untersucht wird.
Der BZ Langzeitwert wird ergänzt durch die Selbstkontrolle des Diabetikers. Durch Selbstmessungen lernen Patienten ihren Stoffwechsel kennen. Sie verstehen, wie Nahrungsaufnahme, körperliche Aktivität und medikamentöse Behandlung „ihren“ Blutzucker im Alltag beeinflussen.
• Die BZ- Selbstkontrolle gibt eine Momentaufnahme des Blutzuckers zum Zeitpunkt der Testung: „Momentanwert“.
• Das HbA1c ergibt einen Überblick über die letzten 3 Monate: „Langzeitwert“
• Beide Tests ergänzen sich also: zusammen dokumentieren die Werte die Qualität der Diabetesbehandlung. Wohlgemerkt: Blutzuckerwerte sind Anzeichen für eine gute oder schlechte Zusammenarbeit zwischen Patient und seinem behandelnden Arzt.
Diabetiker sollten ihren HbA1c-Wert kennen!

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin –Sportmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Behandlung des Diabetes mellitus:

Eine optimale Blutzucker - Einstellung ist entscheidend, um akute Komplikationen und Folgekrankheiten des Diabetes zu verhindern.

Ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Bewegung sind die unverzichtbaren Grundlagen. Darauf aufbauend Schulung und Selbstkontrolle.

Medikamente sind nur notwendig, wenn alle diese Maßnahmen nicht ausreichen.

Im Folgenden stelle ich Ihnen die 5 wichtigsten Medikamentengruppen der orale Anti-Diabetika vor, sowie deren Wirkstoffe und Handelsnamen.

1. Sulfonylharnstoffe
- Glibenclamid: Euglucon N
- Glimepirid: Amaryl

2. Biguanid
- Metformin: Glucophage

3.Glucosidasehemmer
-Acarbose: Glucobay
-Miglitol : Diastabol

4. Glinide
-Repaglinid: Novonorm
-Nateglinid : Starlix

5. Glitazone
- Pioglitazon: Actos
- Rosiglitazon: Avandia


1. Die am häufigsten verordnete Gruppe der Oralen Anti-Diabetika sind die insulinotropen Wirkstoffe. Hier gibt es eine Vielzahl von Präparaten, der Hauptvertreter der sogenannten Sulfonylharnstoffe ist das Glibenclamid.
Glibenclamid ist eine sehr bewährte Substanz mit guter Wirksamkeit, die auch in der großen UKPDS-Studie getestet worden ist. Hier konnte man die Verringerung der mikrovaskulären Komplikationen zeigen. Im Allgemeinen wird das Präparat gut vertragen.
Die Sulfonylharnstoffe wirken an der B-Zelle der Bauchspeicheldrüse. Sie führen zu einer Erhöhung der Insulinsekretion indem die Kaliumkanäle blockiert werden.
Grundvoraussetzung ist natürlich, dass eine ausreichende B-Zellfunktion vorliegt.
Die Sulfonylharnstoffe sind sehr gut kombinierbar mit allen übrigen Oralen Anti-Diabetika und auch mit Insulin. Nicht kombinierbar sind die Sulfonylharnstoffe mit den Gliniden, weil hier ein ähnliches Wirkprinzip vorliegt.

Natürlich gibt es auch Nachteile, die zu beachten sind: Mit Glibenclamid behandelte Personen haben häufig eine Gewichtszunahme und es kann auch zu Unterzuckerung kommen. Dies ist nicht unbedeutend, gerade bei älteren Personen. Pflegepersonen achten häufig zwar darauf, dass die Tabletten eingenommen werden, manchmal aber nicht darauf, dass der Patient nicht isst. Schlicht und einfach, weil er keinen Appetit hat.
Die Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid, Euglucon N) führen zu einer Steigerung der Insulinsekretion und haben als Nebenwirkung die Gefahr der Unterzuckerung. Diese aber ist beim Sulfonylharnstoff der 3. Generation, beim Glimepirid (Amaryl), deutlich reduziert. Glibenclamid steigert das Gewicht deutlich, während Glimepirid gewichtsneutral ist. Die Sulfonylharnstoffe der 3. Generation, hierzu gehört das Glimepirid, sind aus dem Glibenclamid entstanden. Man spricht hier vom dualen Wirkprinzip deshalb, weil zwei Faktoren, die den Diabetes verursachen, beeinflusst werden: Erhöhung der Insulinsekretion und Verbesserung der Glucoseaufnahme und deren Verwertung.

2. Eine weitere Gruppe der Oralen Antidiabetika sind die Biguanide, und deren Hauptvertreter ist das Metformin. Metformin wirkt in der Leber.
Die Wirkung von Metformin ist insgesamt gesehen noch nicht komplett verstanden.
Die Hauptwirkung besteht in der Hemmung der Glucosefreisetzung in der Leber, insbesondere wird die nächtliche Gluconeogenese blockiert. Weiterhin kommt es zu einer Verbesserung der Insulinwirkung und der Glucoseverwertung.
Die Medikamente müssen täglich 1 bis 2mal eingenommen werden, die Höchstdosierung liegt bei 3 mal 850 mg.
Nebenwirkungen bei Metformin sind zwar selten, wenn sie aber auftreten, dann sind sie erheblich. Deshalb muss bei Verabreichung von Metformin besonders auf Kontraindikationen geachtet werden.
Die Biguanide (Metformin) wirken kausal, weil sie die Insulinsekretion nicht beeinflussen, aber die Insulinsensitivität verbessern. Positiver Effekt: das Gewicht wird reduziert.

3. Die Substanzgruppe der Alpha-Glucosidase-Hemmer (Wirkstoff: Acarbose, Medikament: Glucobay) ist eine Substanzgruppe, die die Kohlenhydrat-Resorption blockiert und daraus ergibt sich, dass die Kohlenhydrate in die unteren Darmabschnitte gelangen. Hier steht die Nebenwirkung der Flatulenz im Vordergrund.

4. Die Glinide (Medikamente: Starlix, NovoNorm) führen ebenfalls zu einer Insulinsekretionssteigerung und auch hier ist die Gefahr von Unterzuckerung vorhanden. Der Einfluss auf das Körpergewicht scheint im Vergleich zum Glibenclamid etwas geringer zu sein.

5. Die Glitazone (Medikamente: Actos, Avandia), wirken auch an der Kausalstelle der Insulinsensitivität, bei den Nebenwirkungen steht besonders die Gewichtszunahme im Vordergrund.

In der heutigen Zeit spielen die Therapiekosten eine wesentliche Rolle. Die Sulfonylharnstoffe, wie auch Metformin gehören zu den preisgünstigen Präparaten, während die anderen Substanzen wie die Glitazone, die Alpha-Glucosidase-Hemmer, aber auch die Glinide deutlich teurer sind. Der anerkannte Bremer Pharmakologe Prof. Dr. Peter Schönhöfer empfiehlt bewährte und preiswerte Stoffe wie das klassische Insulin, Glibenclamid oder Metformin. „Die Sulfonylharnstoffe, zu denen Glibenclamid gehört, sind gute erprobte Arzneimittel. Genauso wie Metformin. Das ist die Standardtherapie, die man mit oral verfügbaren, also als Tablette einzunehmenden Antidiabetika machen kann. “Kritisch sieht der Pharmakologe hingegen die sogenannten Alpha-Glukosidasehemmer mit ihrem Wirkstoff Acarbose. „Acarbose beeinflusst die Aufnahme von Zucker aus dem Darm. Das Ganze ist ein nutzloses Vorgehen bei der Behandlung von Diabetes.“
Als fragwürdig sieht Schönhöfer auch die sogenannten Glinide an: „Sie senken den Blutzucker wie die Sulfonylharnstoffe, aber sie sind nicht besser, sondern sie sind nur teurer. Sie verteuern die Behandlung um das Zehnfache.“


Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin- Sportmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Volkskrankheit Diabetes mellitus

Diabetes Mellitus hat als Zivilisationskrankheit in den letzten Jahren in der Hausarztpraxis eine zunehmende Bedeutung erlangt und wenn die Prognosen stimmen – woran niemand zweifelt – wird dieses Problem in der Zukunft dramatisch anwachsen.

Absoluter Insulinmangel wird bekanntlich als Typ 1-Diabetes oder auch juveniler Diabetes bezeichnet.
Der Typ 2-Diabetes entsteht aufgrund eines relativen Insulinmangels, der durch eine Störung der Insulinsekretion und in der Regel kombiniert mit einer Insulinresistenz einhergeht. Es sind also 2 Faktoren, Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung, die ursächlich für den Typ 2-Diabetes sind.

Welche Faktoren lösen Diabetes aus?
Übergewicht und der Bewegungsmangel in unsere Gesellschaft führen zur Adipositas. Bei den Personen, die ein genetisches Risiko haben, führt das zur Insulinresistenz. Die Zahl der freien Fettsäuren steigt an, es kommt aufgrund der Insulinresistenz zu einer Überproduktion von Insulin, und irgendwann zur Überforderung der Beta-Zellen und dann zum Typ 2-Diabetes. Der Typ 2- Diabetes ist die Kombination aus Insulinresistenz und Insulinsekretionsdefizit.

Das metabolische Syndrom, das auch als Syndrom X oder als Wohlstandssyndrom bezeichnet wird, spielt eine entscheidende Rolle: Adipositas mit stammbetonter Fettverteilung ist einer der wesentlichen Faktoren. Hinzu kommen Störungen des Fettstoffwechsels, insbesondere erhöhte Triglyzeride, ein hoher LDL- und ein niedriger HDL-Cholesterinwert. Erhöhter Blutdruck, die Insulinresistenz, die Überproduktion an Insulin und hohe Gichtwerte: diese Faktoren werden auch als tödliches Quartett bezeichnet.
Bekanntlich sind hohe Cholesterin- und Lipoprotein-(a)-Werte sowie Übergewicht Risikofaktoren unter anderem für Arteriosklerose, Bluthochdruck und Diabetes.
Insgesamt sind die Personen, die viele Faktoren des metabolischen Syndroms erfüllen, mit einem sehr hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen behaftet.

Ganz wesentlich ist, dass der Arzt nicht sofort mit der medikamentösen Behandlung, mit Tabletten oder Insulin beginnt, sondern dass er versucht, seinem Patienten die Ursachen, also Übergewicht und Bewegungsmangel, klarzumachen. Gesunde Lebensführung, also regelmäßig Bewegung und Sport und abwechslungsreiche Ernährung, ist das Basisprogramm zur Behandlung des Typ-2 Diabetes.

Der Blutzucker wird morgens nüchtern bestimmt, aber viel effektiver ist die Bestimmung des HbA1c alle 3 Monate. Ein HbA1c um 7,5 Prozent zeigt einen mittleren Blutzucker von ungefähr 125 mg / dl an. Ist der Blutzucker nüchtern bei 110 mg / dl, so kann man von einem HbA1c von 6,5 Prozent ausgehen.

Das Risiko für Komplikationen ist abhängig von der Höhe des HbA1c-Wertes.
Wenn der HbA1c um 1 Prozent reduziert wird, wird die Häufigkeit von diabetesbedingten Todesfällen um 25 Prozent gesenkt. Die Herzinfarkte werden bei einer 1-prozentigen Senkung um 14 Prozent reduziert, die mikrovaskulären Folgeschäden um 37 Prozent und diabetesbedingte Amputationen um 43 Prozent reduziert.

Erst wenn die nicht-medikamentöse Therapie nicht „funktioniert“, folgen als 2. Stufe die oralen Antidiabetika. In einer Spätphase – der 3. Stufe - muss mit Insulin behandelt werden - wobei auch hier die Möglichkeit besteht, orale Antidiabetika mit Insulin zu kombinieren.
Wir unterscheiden 5 Gruppen von Medikamenten in Tablettenform. Jede dieser Gruppen hat eine unterschiedliche Wirkungsweise und unterschiedliche Nebenwirkungspotentiale. Insofern muss der Hausarzt individuell abwägen, welche Therapie er welchem Patienten zukommen lässt. Bei Patienten mit Übergewicht beginnt man mit einer Metformin Therapie, bei Personen mit einem Normalgewicht sollte man mit Glibenclamid beginnen. Weitere Optionen stellen die Alpha-Glucosidase-Hemmer, Repaglinide und andere Sulfonylharnstoffe dar.
Wenn der Kontrollwert HbA1c nach 3 Monaten nicht auf akzeptable Werte gesenkt werden kann, sollte man kombinieren:
* bei einer Metformin- Therapie mit Acarbose, Glinide, Glitazone oder Sulfonylharnstoffe oder
* bei einer Sulfonylharnstoff-Therapie mit Alpha-Glucosidase-Hemmer, Glitazone oder Metformin.
Weitere Optionen sind die Kombination einer oralen Anti-Diabetika- Therapie mit Insulin, oder man verabreicht kurzwirksames Insulin zu den Mahlzeiten oder zur Nacht, oder man steigt auf die konventionelle Insulintherapie oder die intensivierte konventionelle Insulintherapie um. Je nach Stoffwechselsituation. Ganz entscheidend bleibt, dass der Patient und sein Hausarztarzt auf den verschiedenen Stufen der Behandlung die nicht-medikamentösen Maßnahmen optimieren.

Wo greifen nun die verschiedenen Oralen Antidiabetika nun ein?
Eine große Gruppe der Oralen Antidiabetika greift an der Bauchspeicheldrüse direkt an und führt zu einem Anstieg der Insulinsekretion.
Eine weitere Gruppe, die Glitazone führen zu einer Aktivierung der Insulinempfindlichkeit und zu einem Abfallen der Insulinresistenz.
Andere Medikamente führen zu einer Reduktion der Glucoseproduktion in der Leber und eine weitere Gruppe reduziert die Glucoseaufnahme.

Die Folgerkrankungen:
Diabetes kann zu einer diabetischen Netzhautveränderung führen, eine Veränderung, die dem Patienten erst in späten Phasen das Sehvermögen einschränkt. Insofern ist die regelmäßige, jährliche augenärztliche Kontrolle ganz entscheidend.

Weiterhin führen Nervenschädigungen zu Gefühlsverlusten an den Füßen und somit zu Fußveränderungen führen, die letztendlich Amputationen erforderlich machen.

Impotenz bei Männern stellt beim Typ 2-Diabetes ein erhebliches Problem dar, allerdings gibt es nur wenig verlässliche Zahlen über die Häufigkeit.

Nierenschädigungen führen bei ca. 8.000 Patienten im Jahr zum Endstadium des Nierenversagens, zur Dialyse. In einigen Dialysezentren sind bereits über die Hälfte Diabetiker. Ärzte gehen davon aus, dass in den nächsten Jahren diese Zahl deutlich ansteigen wird.

Weitere Folgeerkrankungen sind die Gefäßschäden, die zum Herzinfarkt oder zum Schlaganfall führen, sowie Gefäßverschlüsse an den Beinen.

Vorsorgen lohnt sich, liebe Leserinnen und liebe Leser, denn:
Vorsorge ist vergleichsweise komfortabel, zu spät kurieren eher miserabel.

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin- Sportmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de