Liebe Leserinnen und liebe Leser,

Kennen Sie das Gleichnis vom Esel, der zwischen zwei gleich weit entfernten und gleich großen Heuhaufen verhungert, ... nur weil er sich nicht entscheiden kann, von welchem er fressen soll? Die aktuelle "Gesundheitsreform 2006" kann sich nicht entscheiden zwischen Bürgerversicherung und Prämienmodell und tritt ohne ein schlüssiges Konzept auf der Stelle.

Im Gesundheitswesen gibt es  viele Mitspieler: neben den Politikern Menschen wie Krankenkassenchefs, Klinikverwalter, Pharmamanager und Apotheker, Ärzte und Versicherte. Die Kosten, die rotieren ebenso, ob nun Beiträge, Steuern, Prämien, Risikoausgleich, Subventionen genannt.

Im Kern dieser "Gesundheitswirtschaft" steht der Mensch: das Individuum als Interessenvertreter. Alle rechnen sie und maximieren. Auf den Schultern der Schwachen. Wäre das System anders, würden sie rechnen und sparen.

Die Zeche berappt der Bürger als Patient und Steuerzahler. Und der fragt sich, warum ständig alles teuerer werden muss. Der Patient saust einer Flipperkugel gleich im System umher.

Dennoch muss auch in einem solidarisch finanzierten Gesundheitswesen der Aufwand in einem vernünftigen Verhältnis zum Ergebnis stehen. Aus diesem Grunde kocht aktuell die Diskussion um Kosten/Nutzen Bewertung von Diagnostik und Behandlung hoch.

Für mehrere Arzneimittelgruppen wurde belegt, dass "neu" nicht immer zugleich "besser" ist, vielfach aber unverhältnismäßig teurer. So bieten Analog- Insuline dem Typ 2 - Diabetiker keinen nachweisbaren zusätzlichen Nutzen; sie erleichtern nicht sein Leben, sondern belasten das Defizit der Krankenkassen zusätzlich. Mehrere Blutdruckmittel und Asthmamedikamente haben alten, bewährten Mittel nur eines voraus: sie kosten ein Vielfaches. Gleiches gilt für manche Psychopharmaka.

Zu diesen Ergebnissen jedenfalls kommen pharma- unabhängige Institutionen – wie das Cochrane- Zentrum oder das "Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen" (IQWIG). Letzteres hat die gigantische Aufgabe, zu untersuchen, was nach dem bisherigen Stand der Wissenschaft bewiesen ist und was nicht. Entsprechend der Methodik der evidenzbasierten Medizin werden alle weltweit verfügbaren Studien geprüft.

Die reichlich publizierte Spreu wird ausdrücklich vom Weizen getrennt.

Diese Verwissenschaftlichung könnte das Vertrauen aller Beteiligten stärken, weil ja anschließend alle Verfahren zur Diagnostik, Behandlung und Prognose überprüfbar wären. Das Gegenteil ist der Fall. Der Kern des Problems besteht darin: Derartige Untersuchungen können vergleichen und standardisieren (zum Beispiel Kosten und Nutzen), sie können aber  die Probleme von erkrankten Menschen in seinen spezifischen Lebensbedingungen nicht abbilden. Das ist unbestreitbar.

Doch dieses Dilemma lässt sich nicht auflösen. Deswegen folgt ein Sturm der Entrüstung.

Mediziner fühlen sich übergangen und in ihrer Kompetenz angegriffen. Sie wettern gegen Staatsmedizin und Planwirtschaft.

Der vielzitierte "mündige" Patient fühlt sich trotz des ehrlich gemeinten Besteben nach mehr Qualität immer weniger aufgehoben fühlen. Es träumt weiter von einer Therapie, die wirkt, jedoch gänzlich frei von Nebenwirkungen ist, und zudem zuzahlungsfrei. Natürlich sollte die Behandlung dem jeweils neuesten Stand der Wissenschaft entsprechen. Und vor allem will er individuell und umfassend behandelt werden. Diese Bedürfnisse erfüllen inzwischen diverse Heilsanbieter.

Zugleich aber setzt er freilich Vertrauen in Institutionen: Fachkliniken und Spezialabteilungen sollen Qualität garantieren. Der einzelne Arzt wird so zum "Teilleistungsexperten", wann immer er gebraucht wird. Die Medizinfabrik kommt diesem Trend willfährig entgegen durch die Zersiedelung der Fachgruppen. Oder hat sie die Entwicklung erst ausgelöst?

Gesundheit bleibt weiter spannend. Wir Ärzte danken für Ihr Vertrauen!

Für Ihre Gesundheit alles Gute wünscht Ihnen
Ihr Wolfgang Woynar

Herzlichst Ihr Wolfgang Woynar


Diabetes behandeln – Risikofaktoren beherrschen

Diabetes behandeln heißt, die Risikofaktoren beherrschen. Denn fünfzehn lange Jahre kann es dauern, bis aus einem Vorstadium ein manifester Diabetes mellitus wird. In dieser Phase sind die Blutzuckerwerte zwar noch normal, der Insulinspiegel aber beginnt bereits zu steigen, mit zunehmender Insulinresistenz.

Deshalb ist die Früherkennung so wichtig. Je früher, desto besser: nur so hat man eine Chance! Ein Problem lautet: Wie finden wir die Risikopersonen? Eine Möglichkeit wäre ein Fragebogen. Mit acht Fragen, die sich in der finnischen Diabetes-Präventionsstudie bewährt haben, kann jeder sein Risiko berechnen. Eine weitere Möglichkeit der Früherkennung bewährt sich in der Hausarztpraxis: "Prädiabetes" ist erkennbar an niedrigen HDL- Cholesterin- und zugleich erhöhten Triglyzeridwerten.

Eine optimale Blutzucker - Einstellung ist entscheidend, um akute Komplikationen und Folgekrankheiten des Diabetes zu verhindern. Ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Bewegung sind die unverzichtbaren Grundlagen. Darauf bauen die Schulung und tägliche Selbstkontrolle des Diabetikers auf.

Diabetes mellitus ist eine chronische Erkrankung. Eine Zivilisationskrankheit mit nicht nur immensen volkswirtschaftlichen Folgeschäden. Die medizinischen Grundlagen der Zuckerkrankheit sind hinlänglich erforscht, die Therapiemöglichkeiten perfektioniert. Das Leben mit der Krankheit ist im Alter wie in der Jugend bei gut eingestellten Blutzuckerwerten dem Leben Gesunder vergleichbar. Ergebnisse epidemiologischer Studien deuten daraufhin, dass bis zum Jahr 2010 jeder zehnte Deutsche Diabetiker sein wird. Ebenso alarmierend ist der dramatische Anstieg des Typ-2-Diabetes bei Jugendlichen. Dennoch weiß nach Angaben des Deutschen Diabetiker Bundes die Hälfte der sechs bis acht Millionen Betroffenen nichts von ihrer Krankheit.

Dringend vermeiden müssen wir das sogenannte "zweite Gesicht" der Zuckerkrankheit: die Folgeschäden. Die entstehen, wie wir wissen, bei überhöhten Blutzuckerwerten über Jahre - wenn man nichts dagegen unternimmt oder – schlimmer - nichts davon weiß. Neuralgische Punkte sind die klassischen Organe Herz und Gehirn, Auge und Niere. Diabetes ist bekanntlich aber vor allem eine gefährliche Gefäßerkrankung.

Die Ursache des jugendlichen Diabetes liegt in einer Störung des Immunsystems: die insulinproduzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse werden durch eine Entzündung zerstört. Die Folge: es wird kein Insulin mehr ausgeschüttet. Eine "chronische Autoimmunerkrankung" also, die bei einem von fünfhundert Kindern auftritt – insgesamt sind in Deutschland 20 000 Kinder und Jugendliche betroffen. Behandelt werden sie mit einer Insulinersatztherapie. Gesundheit und Lebensqualität können erreicht werden, vorausgesetzt die Krankheit wird akzeptiert und die Folgekrankheiten werden durch eine möglichst frühzeitige Diagnose so eingedämmt, dass die sofortige Insulintherapie eine mittelfristig günstige Stoffwechsellage erzielt. Denn nur wenn der Patient "sehr gut eingestellt" ist - wenn also die Blutzuckerwerte denen eines Gesunden entsprechen – nur dann können Folgeschäden verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Generell kann man sagen, dass ein Langzeitzuckerwert, HbA1c unter sieben Prozent, einer guten Einstellung entspricht.

Dreh- und Angelpunkt in der Diabetestherapie ist es, den Blutzuckerwert, die Blutfette und den Bluthochdruck "in den Griff" zu bekommen und auf einem konstanten, normalen Niveau zu halten. Wie aber erreichen wir eine sehr gute Einstellung? Wie können Gefäßerkrankungen minimiert werden? Die Weiterentwicklung der Insuline und Insulinanaloga bieten eine gute Möglichkeit, die Einstellung zu verfeinern, zu verbessern und die Lebensqualität der Betroffenen zu erhöhen. Durch eine Kombination von kurz- und langwirksamen Insulinen ist die Therapie wesentlich flexibler geworden - die Natur wird besser imitiert: zu den Mahlzeiten ein kurzwirksames und abends ein langwirksames Insulin.

In der Hausarzt - Praxis überwiegen zahlenmäßig die Typ-2-Diabetiker. Diese leiden nicht unter einer Autoimmunkrankheit, sondern an einer Insulinresistenz. Das heißt, dass weder das vom Körper ausgeschüttete Insulin noch das gespritzte voll zur Wirkung kommt, weil die Zielzellen einfach nicht darauf reagieren. Zudem wird Insulin viel zu spät und viel zu langsam von der Bauchspeicheldrüse "geliefert". Die Folge: ein echter Insulinmangel, dieser treibt die Zuckerwerte in die Höhe, das wiederum wird durch erhöhtes Insulin beantwortet. Ein Teufelskreis! Der aber kann nur durch eine gute Einstellung aufgefangen werden.

Trotz Einsparungen im Gesundheitswesen bedürfen insbesondere ältere Patienten einer qualifizierten, konsequenten medizinischen und ärztlichen Begleitung. Sinnvoll ist oftmals eine Kombination aus mehreren Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus; deren Effekte addieren sich und bilden Synergien.

Die Bemühungen des Zuckerkranken in enger Zusammenarbeit mit dem Arzt seines Vertrauens seine "Werte" möglichst normal einzustellen, sind weit fortgeschritten. Dennoch: die Nebenwirkung "Unterzuckerung" wird sich nicht immer vermeiden lassen. Der Blutzucker wird in einem sehr engen Bereich reguliert. Die Abweichung von der "Norm" bedeutet immer auch einen Schaden für die Gesundheit.
Bei zu niedrigen Werten sind die Leistungsfähigkeit vor allem des Gehirns und das Wohlbefinden erheblich beeinträchtigt. Normalerweise verhindert das Hormon Glucagon, dass der Blutzucker unter 70 oder 60 mg% "abrutscht". Glucagon jedoch ist bei einem Diabetiker des Typ 1 bald nicht mehr vorhanden. Die Hypoglykämie ist und bleibt das große Problem.

Deshalb sind die Diabetiker-Schulungs-Kurse so wichtig. Hier lernen die Patienten, das Gleichgewicht herzustellen zwischen:

• Muskelarbeit (zuckersenkend),

• Kohlenhydrat- oder Eiweißzufuhr (zuckererhöhend) und

• Insulin (zuckersenkend).

Moderate Bewegung kombiniert mit einer gesunden Ernährung plus moderne Medikamente – das sind die drei wichtigen Säulen im Kampf gegen die Folgeerkrankungen des Diabetes. Denn, noch immer ist der "diabetische Fuß" ein äußerst belastender Folgeschaden: in Deutschland werden jährlich 26 bis 28 000 Amputationen vorgenommen.

Diabetes mellitus zu behandeln, das heißt für den Betroffenen und seinen Hausarzt die Risikofaktoren zu beherrschen. Das verlangt Kooperation, Vertrauen und Steherqualitäten. Die Behandlung von Volkskrankheiten verlangen ein anderes Handwerkszeug, andere Instrumente als Akutmedizin. Bei den Zivilisationskrankheiten sind und bleiben die Aufklärung der medizinischen und psychologischen Zusammenhänge sowie intensive Schulungen dringend notwendig.

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
Frauenarzt + Männerarzt (cmi)
www.hausarzt-bremerhaven.de


"Langzeitgedächtnis": HbA1c

Der Labortest Haemoglobin A1c (HbA1c) ist das "Gewissen" des Blutzuckers.
Der "HbA1c" gibt den mittleren Zuckerwert (Glucose) im Blut während der letzten drei Monate an. Infolgedessen ist eine Aussage über das durchschnittliche Blutzuckerniveau der letzten drei Monate möglich. Der Wert gibt an, ob der Blutzucker normal oder zu hoch war. Er ermöglicht damit eine kompetente Diabetikerbetreuung in der Hausarztpraxis.

Warum ist dieser Test so wichtig für Diabetiker?
Eine der wichtigsten wissenschaftlichen Studie im Bereich des Diabetes, der DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), hat gezeigt, dass die Senkung des HbA1c Komplikationen wie Augenerkrankungen, Nieren- oder Nervenstörungen verhindern oder verzögern kann. Jede auch noch so kleine Senkung des HbA1c-Spiegels verbessert die Chancen, gesund zu bleiben. Die "UKPDS" (United Kingdom Prospective Study on Diabetes) hat diese Resultate auch für Typ 2 - Diabetiker bestätigt.

Der HbA1c- Test sollte einmal pro Quartal durchgeführt werden! Häufigere Testungen werden nur bei weit überhöhten Blutzuckerwerten oder bei Therapieänderungen notwendig. Für den Test ist lediglich eine geringe Menge Blut notwendig, die im Labor untersucht wird.
Der BZ Langzeitwert wird ergänzt durch die Selbstkontrolle des Diabetikers. Durch Selbstmessungen lernen Patienten ihren Stoffwechsel kennen. Sie verstehen, wie Nahrungsaufnahme, körperliche Aktivität und medikamentöse Behandlung "ihren" Blutzucker im Alltag beeinflussen.

• Die BZ- Selbstkontrolle gibt eine Momentaufnahme des Blutzuckers zum Zeitpunkt der Testung: "Momentanwert".

• Das HbA1c ergibt einen Überblick über die letzten 3 Monate: "Langzeitwert"
Beide Tests ergänzen sich: zusammen dokumentieren sie die Qualität der Diabetesbehandlung. Diabetiker sollten ihren HbA1c-Wert kennen!

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
Frauenarzt + Männerarzt (cmi)
www.hausarzt-bremerhaven.de


Tabletten bei Zuckerkrankheit

Eine optimale Blutzucker - Einstellung ist entscheidend, um akute Komplikationen und Folgekrankheiten des Diabetes zu verhindern. Ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Bewegung sind die unverzichtbaren Grundlagen. Darauf aufbauend Schulung und Selbstkontrolle des Diabetikers.

Medikamente sind zwingend notwendig, wenn alle diese Maßnahmen nicht ausreichen. Im Folgenden stelle ich Ihnen die fünf wichtigsten Medikamentengruppen der orale Anti- Diabetika vor.

1. Die am häufigsten verordnete Gruppe sind die insulinotropen Wirkstoffe. Hier gibt es eine Vielzahl von Präparaten, der Hauptvertreter der sogenannten Sulfonylharnstoffe ist das Glibenclamid, eine bewährte Substanz mit guter Wirksamkeit und Verträglichkeit. In großen Studien getestet, wurde die Verringerung der mikrovaskulären Komplikationen bewiesen. Die Sulfonylharnstoffe wirken an der B-Zelle der Bauchspeicheldrüse. Sie führen zu einer Erhöhung der Insulinsekretion indem die Kaliumkanäle blockiert werden.
Grundvoraussetzung ist natürlich, dass eine ausreichende B-Zellfunktion vorliegt.
Die Sulfonylharnstoffe sind sehr gut kombinierbar mit allen übrigen Oralen Anti- Diabetika und auch mit Insulin. Nicht kombinierbar sind die Sulfonylharnstoffe mit den Gliniden, da deren Wirkprinzip ähnlich ist. Natürlich gibt es auch Nachteile, die zu berücksichtigen sind: Gewichtszunahme, und es kann zu Unterzuckerung kommen. Dies ist deshalb wichtig, gerade bei älteren Personen, weil Pflegepersonen zwar darauf achten, dass die Tabletten eingenommen werden, manchmal aber zu wenig darauf, dass der Patient nicht ausreichend isst. Schlicht und einfach, weil er keinen Appetit hat.
Die Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid) führen zu einer Steigerung der Insulinsekretion und haben als Nebenwirkung die Gefahr der Unterzuckerung. Diese aber ist beim Sulfonylharnstoff der 3. Generation, beim Glimepirid (Amaryl), deutlich reduziert. Glimepirid ist gewichtsneutral ist. Man spricht hier vom dualen Wirkprinzip deshalb, weil zwei Faktoren, die den Diabetes verursachen, beeinflusst werden: Erhöhung der Insulinsekretion und Verbesserung der Glucoseaufnahme und deren Verwertung.

2. Eine weitere Gruppe der Oralen Antidiabetika sind die Biguanide, und deren Hauptvertreter Metformin wirkt in der Leber. Die Hauptwirkung besteht in der Hemmung der Glucosefreisetzung in der Leber, insbesondere wird die nächtliche Gluconeogenese blockiert. Weiterhin kommt es zu einer Verbesserung der Insulinwirkung und der Glucoseverwertung.
Die Medikamente müssen täglich 1 bis 2mal eingenommen werden, die Höchstdosierung liegt bei 3 mal 850 mg. Nebenwirkungen bei Metformin sind zwar selten, wenn sie aber auftreten, dann sind sie erheblich. Deshalb muss bei Verabreichung von Metformin besonders auf Kontraindikationen geachtet werden. Metformin wirkt kausal, weil es die Insulinsekretion nicht beeinflusst, wohl aber die Insulinsensitivität verbessert. Positiver Effekt: das Gewicht wird reduziert.

3. Die Substanzgruppe der Alpha-Glucosidase-Hemmer (Wirkstoff: Acarbose) ist eine Substanzgruppe, die die Kohlenhydrat-Resorption blockiert und daraus ergibt sich, dass die Kohlenhydrate in die unteren Darmabschnitte gelangen. Hier steht die Nebenwirkung der Flatulenz im Vordergrund.

4. Die Glinide führen ebenfalls zu einer Insulinsekretionssteigerung und auch hier ist die Gefahr von Unterzuckerung vorhanden. Der Einfluss auf das Körpergewicht scheint im Vergleich zum Glibenclamid etwas geringer zu sein.

5. Die Glitazone wirken auch an der Kausalstelle der Insulinsensitivität, bei den Nebenwirkungen steht besonders die Gewichtszunahme im Vordergrund.

In der heutigen Zeit spielen die Therapiekosten eine wesentliche Rolle. Glibenclamid und auch Metformin gehören zu den preisgünstigen Präparaten, deshalb bleiben diese auch weiterhin "Standardtherapie".

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
Frauenarzt + Männerarzt (cmi)
www.hausarzt-bremerhaven.de