Liebe Leserinnen und liebe Leser,

viele von Ihnen haben „Ihren“ Hausarzt gewählt: Sie haben sich für die „Hausarzt-Zentrierte Versorgung“ (HZV) entschieden. Damit soll ordnungspolitisch das unselige „Ärzte-hopping“ verhindern. Das hilft, Kosten zu sparen.
Darüber hinaus haben sich viele Patienten beim Arzt Ihres Vertrauens in sogenannte „Disease (Krankheits-) Management Programme“ (DMP) eingeschrieben. Die existieren für Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) und zusätzlich für Asthma, COPD, KHK und Brustkrebs.

Worum geht es beim „DMP“-Diabetes-Typ-2?

Die Versorgung der „Zuckerkranken“ muss verbessert werden. Das betrifft Millionen Menschen, die schon von ihrer Erkrankung wissen. Es betrifft aber auch all jene bisher noch nicht erkannten Diabetiker. Deswegen muss speziell die Früherkennung verbessert werden.

Ärzte fordern als Fachleute in Gesundheitsfragen die Behandlung nach strengen „evidenzbasierten Leitlinien“. Das ist medizinisch sinnvoll, aber auch volkswirtschaftlich. Denn drohende Folgeschäden sollen vermieden werden. - Die Behandlung selbst sollte also standardisiert, d.h. vergleichbar und überprüfbar sein.

Experten der Politik und der Krankenkassen geben ihre Ziele vor. Demnach müssen die wirtschaftlichen Rahmenbedingungen (ÖKONOMIE) eingehalten werden. Das heißt: Die medizinische Behandlung muss „wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig“ bleiben. Und: die QUALITÄT der Versorgung muss auch künftig stimmen.

Allein darum geht es, jenseits von Prinzipienstreit um Macht, Geld und Prestige.

Eine spannende Frage dabei lautet: „Was ist eigentlich das Behandlungsziel?“
Gibt es feststehende, objektive Standards oder lediglich individuelle Therapieziele in der Humanmedizin? Sind individuelle Therapieziele medizinisch tolerierbar oder gelten fixierte Blutzucker- „Normwerte“ als Standard? Anders ausgedrückt: ist das Ziel Symptomfreiheit mit mittleren Blutglucosewerten von unter 200mg/dl im Alter ausreichend?

Im Gesetzestext „DMP“ wird von individuellen Therapiezielen gesprochen: „Die Therapie dient der Erhöhung der Lebenserwartung sowie der Erhaltung oder der Verbesserung der von einem Diabetes mellitus beeinträchtigten Lebensqualität. Dabei sind in Abhängigkeit z. B. von Alter und Begleiterkrankungen des Patienten unterschiedliche, individuelle Therapieziele anzustreben“. … Damit ist das leidige Thema vom Tisch: gelten bei Patienten über 65 Jahren, bei denen neben Diabetes oftmals weitere Krankheiten bestehen, „weichere“ Standards als ausreichend, um Folgeerkrankungen vorzubeugen? Starre Altersgrenzen sind nicht vorgesehen.

Um die Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus zu vermeiden, muss besonderer Wert auf die konsequente Behandlung des Bluthochdruckes sowie der Blutfette gelegt werden. Auch hinsichtlich der verbindlichen Werte für Bluthochdruck scheiden sich die Geister. Die Schwellengrenzwerte der Deutschen Liga zur Bekämpfung des Bluthochdrucks bei Diabetikern sind strenger gefasst als das Bundesgesundheitsministerium empfiehlt. Damit können aber Ihr Haus- und Familienarzt und seine Diabetiker leben.

Eine augenärztliche Untersuchung der Netzhaut mindestens einmal im Jahr und das zusätzlich „Nieren-Screening“ (ein Test auf pathologisch erhöhte Eiweiß-Ausscheidung im Urin) vervollständigen das DMP Diabetes mellitus Typ 2.

Unstreitig bleibt weiterhin, dass Diabetiker von einer norm-nahen Einstellung ihres Blutzuckers profitieren. Die Blutzuckerwerte sollten deshalb so weit wie möglich an die eines gesunden Menschen angepasst werden.

Unstrittig ist auch, dass die erste Stufe der Basisbehandlung des Diabetes bekanntlich aus der „nicht- medikamentösen Therapie“ besteht. Das erfordert eine „gesunde Lebensführung und zusätzliche regelmäßige Bewegung“ unter Kontrolle des Stoffwechsels. Das heißt: „Bitte kontrollieren Sie Ihren Zucker im Urin und Blut in enger Zusammenarbeit mit Ihrem Hausarzt!“

Mein abschließender Rat lautet: Ganz gleich, ob Sie sich gesund oder krank fühlen, lassen Sie vom Arzt Ihres Vertrauens bestätigen, dass bei Ihnen hinsichtlich der häufigsten Volkskrankheiten alles in Ordnung ist.

Für Ihre Gesundheit alles Gute
wünscht Ihnen
Ihr Wolfgang Woynar

Herzlichst Ihr Wolfgang Woynar

Volkskrankheit Diabetes

Diabetes behandeln heißt, die Risikofaktoren beherrschen.
Fünfzehn lange Jahre kann es dauern, bis aus einem Vorstadium ein manifester Diabetes wird. Unmerklich beginnt bei noch normalen Blutzuckerwerten der Insulinspiegel zu steigen, mit zunehmender Insulinresistenz.
Es gilt die allgemeine Erfahrung: Je früher erkannt, desto besser behandelbar. Deshalb ist die Früherkennung so wichtig. Wie finden wir die Risikopersonen? Die Antwort ist schlicht und einfach: Befragen Sie Ihren Hausarzt. Der weiß Rat. Die medizinischen Grundlagen der Zuckerkrankheit sind hinlänglich erforscht, die Therapiemöglichkeiten perfektioniert. Das Leben mit der Krankheit ist im Alter wie in der Jugend bei gut eingestellten Blutzuckerwerten dem Leben Gesunder vergleichbar.

Eine optimale Blutzucker - Einstellung ist entscheidend, um akute Komplikationen und Folgekrankheiten des Diabetes zu verhindern. Ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Bewegung sind die unverzichtbaren Grundlagen. Darauf bauen die Schulung und tägliche Selbstkontrolle des Diabetikers auf.

Dringend vermeiden müssen wir die Folgeschäden der Zuckerkrankheit: Die entstehen bei überhöhten Blutzuckerwerten über Jahre - wenn man nichts dagegen unternimmt oder – schlimmer - nichts davon weiß. Neuralgische Punkte sind die klassischen Organe Herz und Gehirn, Auge und Niere. Diabetes ist bekanntlich vor allem eine gefährliche Gefäßerkrankung.

Diabetes Typ 1
Die Ursache liegt in einer Störung des Immunsystems: die insulinproduzierenden Zellen in der Bauchspeicheldrüse werden durch eine Entzündung zerstört. Demzufolge wird kein Insulin mehr ausgeschüttet.
Behandelt wird mittels einer Insulinersatztherapie. Durch eine möglichst frühzeitige Diagnose kann völlige Gesundung erreicht werden. Voraussetzung ist, dass die Krankheit als eine solche akzeptiert, die Folgekrankheiten eingedämmt werden und die sofortige Therapie eine mittelfristig günstige Stoffwechsellage erzielt. Wenn also die aktuellen Blutzuckerwerte und der Langzeitwert HbA1c denen eines Gesunden entsprechen. Zusätzlich müssen die Blutfette und der Blutdruck auf einem konstanten, normalen Niveau gehalten werden.

Wie aber erreichen wir eine sehr gute Einstellung? Wie können Gefäßerkrankungen minimiert werden? Die Weiterentwicklung der Insuline und Insulinanaloga bieten eine gute Chance, die Einstellung zu verfeinern, zu verbessern und die Lebensqualität zu erhöhen. Durch eine Kombination von kurz- und langwirksamen Insulinen ist die Therapie wesentlich flexibler geworden. Die Natur wird besser imitiert.

Diabetes Typ-2
In der Hausarzt - Praxis überwiegen zahlenmäßig die Typ-2-Diabetiker. Diese leiden nicht unter einer Autoimmunkrankheit, sondern an einer Insulinresistenz. Das heißt, dass das vom Körper ausgeschüttete Insulin voll zur Wirkung kommt, weil die Zielzellen einfach nicht darauf reagieren. Zudem wird Insulin viel zu spät und viel zu langsam von der Bauchspeicheldrüse "geliefert". Die Folge: ein echter Insulinmangel. Dieser treibt die Zuckerwerte in die Höhe, das wiederum wird durch erhöhtes Insulin beantwortet. Ein Teufelskreis! Der aber kann nur durch eine gute Einstellung aufgefangen werden.
Insbesondere ältere Patienten bedürfen einer qualifizierten, konsequenten ärztlichen Begleitung. Sinnvoll ist oftmals eine Kombination aus mehreren Medikamenten mit unterschiedlichem Wirkmechanismus. Deren Effekte addieren sich und bilden Synergien.

Bei zu niedrigen Werten dagegen ist die Leistungsfähigkeit vor allem des Gehirns und das Wohlbefinden erheblich beeinträchtigt. Die Hypoglykämie ist und bleibt ein großes Problem bei der Bemühung, Blutzuckerwerte möglichst normal einzustellen. Denn der Blutzucker wird in einem sehr
engen Bereich reguliert.

Dr. med. Wolfgang Woynar
Facharzt für Allgemeinmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Warum ist Diabetiker-Schulung so wichtig?


Hier lernen die Patienten, das Gleichgewicht herzustellen zwischen:
• Muskelarbeit (zuckersenkend), • Kohlenhydrat- oder Eiweißzufuhr (zuckererhöhend) und
• Insulin (zuckersenkend).
Moderate Bewegung kombiniert mit einer gesunden Ernährung plus moderne Medikamente – das sind die drei wichtigen Säulen im Kampf gegen die Folgeerkrankungen des Diabetes. Denn, noch immer ist der "diabetische Fuß" ein äußerst belastender Folgeschaden: in Deutschland werden jährlich 26 bis 28 000 Amputationen vorgenommen.
Diabetes mellitus zu behandeln, das heißt für den Betroffenen und seinen Hausarzt die Risikofaktoren zu beherrschen. Das verlangt Kooperation, Vertrauen und Steherqualitäten. Die Behandlung von Volkskrankheiten verlangen ein anderes Handwerkszeug, andere Instrumente als Akutmedizin. Bei den Zivilisationskrankheiten sind und bleiben die Aufklärung der medizinischen und psychologischen Zusammenhänge sowie intensive Schulungen dringend notwendig.
Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Blutzucker – „Gewissen“
Der Labortest Haemoglobin A1c (HbA1c) ist das "Langzeitgedächtnis" des Blutzuckers.
Der "HbA1c" gibt den mittleren Zuckerwert (Glucose) im Blut während der letzten drei Monate an. Somit ist eine Aussage über das durchschnittliche Blutzuckerniveau der letzten drei Monate möglich. Der Wert gibt an, ob der Blutzucker normal oder zu hoch war. Er ermöglicht damit eine kompetente Diabetikerbetreuung in der Hausarztpraxis.

Warum ist dieser Test so wichtig für Diabetiker?
Wichtige wissenschaftliche Studien zeigen, dass die dauerhafte Senkung des HbA1c Komplikationen wie Augenerkrankungen, Nieren- oder Nervenstörungen verhindern oder verzögern kann. Jede auch noch so kleine Senkung des HbA1c-Spiegels verbessert die Chancen, gesund zu bleiben.
Der HbA1c- Test sollte einmal pro Quartal durchgeführt werden! Häufigere Testungen werden nur bei weit überhöhten Blutzuckerwerten oder bei Therapieänderungen notwendig. Für den Test ist lediglich eine geringe Menge Blut notwendig, die im Labor untersucht wird.
Der BZ Langzeitwert wird ergänzt durch die Selbstkontrolle des Patienten. Durch Selbstmessungen lernen Patienten ihren Stoffwechsel kennen. Sie verstehen, wie Nahrungsaufnahme, körperliche Aktivität und medikamentöse Behandlung "ihren" Blutzucker im Alltag beeinflussen.
• Die BZ- Selbstkontrolle gibt eine "Momentanwert“ zum Zeitpunkt der Testung.
• Der HbA1c ergibt eine Information über den "Langzeitwert" der letzten 3 Monate.
Beide Tests ergänzen sich. Zusammen dokumentieren sie die Qualität der Diabetesbehandlung.
Diabetiker sollten ihren aktuellen BZ und zusätzlich ihren HbA1c-Wert wissen!

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Tabletten bei Zuckerkrankheit

Medikamente sind zwingend notwendig, wenn alle anderen Maßnahmen nicht ausreichen. Im Folgenden stelle ich Ihnen die fünf wichtigsten Gruppen der oralen Antidiabetika vor.

1. Häufig verordnet wird die Gruppe der Sulfonylharnstoffe. Hauptvertreter ist das Glibenclamid, eine bewährte Substanz mit guter Wirksamkeit und Verträglichkeit. In großen Studien getestet, wurde die Verringerung der Komplikationen an kleine Gefäßen bewiesen. Der Wirkstoff arbeitet an der B-Zelle der Bauchspeicheldrüse. Grundvoraussetzung ist natürlich, dass eine ausreichende B-Zellfunktion vorliegt.
Die Sulfonylharnstoffe sind sehr gut kombinierbar mit allen übrigen oralen Anti- Diabetika und auch mit Insulin. Nicht kombinierbar sind die Sulfonylharnstoffe mit den Gliniden, da deren Wirkprinzip ähnlich ist.
Als Nachteile gilt es zu berücksichtigen: Gewichtszunahme und mögliche Unterzuckerung. Dies ist deshalb wichtig, gerade bei älteren Personen, weil Pflegepersonen nicht selten zwar darauf achten, dass die verordneten Tabletten eingenommen werden, manchmal aber zu wenig darauf, dass der Patient ausreichend gegessen hat. Schlicht und einfach, weil der Mensch keinen Appetit hatte.
Die Gefahr der Unterzuckerung ist bei Tabletten der 3. Generation deutlich reduziert. Man spricht dann vom dualen Wirkprinzip deshalb, weil zwei Faktoren, die den Diabetes verursachen, beeinflusst werden: Erhöhung der Insulinsekretion und Verbesserung der Glucoseaufnahme und deren Verwertung.

2. Eine weitere häufig verordnete Gruppe sind die Biguanide. Deren Hauptvertreter, das Metformin wirkt in der Leber. Die Hauptwirkung besteht in der Hemmung der Glucosefreisetzung in der Leber, insbesondere wird die nächtliche Gluconeogenese blockiert. Weiterhin kommt es zu einer Verbesserung der Insulinwirkung und der Glucoseverwertung.
Die Medikamente müssen täglich 1 bis 2mal eingenommen werden, die Höchstdosierung liegt bei 3 mal 850 mg. Nebenwirkungen bei Metformin sind zwar selten, wenn sie aber auftreten, dann sind sie erheblich. Deshalb muss bei Verabreichung von Metformin besonders auf Kontraindikationen geachtet werden. Metformin wirkt kausal, weil es die Insulinsekretion nicht beeinflusst, wohl aber die Insulinsensitivität verbessert. Positiver Effekt: das Gewicht wird reduziert.

3. Die Substanzgruppe der Alpha-Glucosidase-Hemmer (Wirkstoff: Acarbose) ist eine Substanzgruppe, die die Kohlenhydrat-Resorption blockiert und daraus ergibt sich, dass die Kohlenhydrate in die unteren Darmabschnitte gelangen. Hier steht die Nebenwirkung der Flatulenz im Vordergrund.

4. Die Glinide führen ebenfalls zu einer Insulinsekretionssteigerung und auch hier ist die Gefahr von Unterzuckerung vorhanden. Der Einfluss auf das Körpergewicht scheint im Vergleich zum Glibenclamid etwas geringer zu sein.

5. Die Glitazone wirken auch an der Kausalstelle der Insulinsensitivität, bei den Nebenwirkungen steht besonders die Gewichtszunahme im Vordergrund.

Die Entscheidung, welche Medikamente für Sie, liebe Leserin und lieber Leser, zweckmäßig sind trifft Ihr Arzt nach reiflicher Überlegung aufgrund seiner Erfahrung und Kenntnisse.


Dr. med. Wolfgang Woynar
FA für Allgemeinmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de