Liebe Leserinnen und liebe Leser,

Jahrzehntelang drückte sich die Politik um konfliktträchtige Entscheidungen zur Reform des Gesundheitswesens. Aktuell ist der Streit um Bürgerversicherung oder Prämiensystem.

Handeln ohne Maß hat psychologische Wirkungen.
Die zunehmend „verdeckte“ Rationierung ist ethisch und politisch problematisch, weil „objektive“ Kriterien verschleiert werden, weil Transparenz fehlt und weil Leistungsausschlüsse nicht ausdrücklich benannt werden. Eine „offene“ Rationierung wäre für die Bürger im deutschen Gesundheitswesen nachvollziehbar, wenn medizinische oder sozialpolitische Kriterien gelten und begründet würden.

Vertreter der Politik betonen immer wieder, Reformen seien wegen der begrenzten Mittel dringend notwendig. Das ist nicht wirklich neu, aber richtig. Ebenso die Feststellung, dass die Menschen die Einschränkungen noch nicht in vollem Umfang „verstanden“ haben.
Für den Bürger ist „abstraktes“ Verstehen das Eine. Etwas völlig anderes ist es, etwas zu begreifen, zu akzeptieren und zu billigen - zumal, wenn es ganz persönlich „trifft“. Das sagt der gesunde Menschenverstand.

Mein Eindruck ist, dass die Beziehung zwischen Arzt und Patient nach der Gesundheitsreform empfindlich gestört.

Die Folge ist eine tief gehende Verunsicherung bei Patient und Arzt. Unklar ist, wie viel an Fürsorge einem noch zusteht und wie viel „Gesundheit“ man sich auf Dauer noch wird leisten können. Zunehmend gewinnt auch die Frage an Bedeutung, welche Zusatzleistungen werde ich kaufen oder verkaufen müssen. Der offizielle Sprachgebrauch verschleiert die Tatsachen, „Selbstverantwortung“ seitens der Patienten und „Ökonomie“ seitens der „Leistungserbringer“.

Welch ein Gegensatz: der Rückgang der Anzahl der Arztbesuche wird als Erfolg für das Gelingen der Gesundheitsreform gefeiert. Entscheidend für die Zufriedenheit der Bürger mit „ihrem“ Gesundheitssystem ist jedoch, was innerhalb der Arzt-Patienten-Beziehung geschieht.

Die Rolle des Arztes gerät ins Zwielicht. Der Arzt als die sachlich urteilende Fachautorität wird zum staatlichen Sparkommissar der Gesetzlichen Krankenkassen oder zum Unternehmer, der möglichst viel Diagnostik und Behandlung „privat“ verkaufen will.

Das Bild vom Arzt hat sich verschoben.
Zu einen verdächtigen Patienten ihren Arzt aus Spargründen der Unterversorgung,
zum anderen unterstellen sie ihm Dramatisierung der Krankheit, um zusätzlich Geld zu verdienen. Objektivität und Uneigennützigkeit ärztlichen Handelns werden in Zweifel gezogen. Damit ist eine psychologische Voraussetzung für eine erfolgreiche medizinische Behandlung gefährdet.

Die Reform vermittelt Ärzten und Patienten leider kein handhabbares gesellschaftliches und wirtschaftliches Leitbild, das eindeutig vorgibt, was medizinisch notwendig und wirtschaftlich sinnvoll ist. Unter dem Druck zahlreicher Einzelreglementierungen müssen beide Seiten das Maß für den neuen Umgang nun unter ungünstigen Voraussetzungen miteinander aushandeln.

Wo früher freier Zugang zu allen „Segnungen“ der modernen Medizin bestand, müssen die Patienten heute selbst entscheiden, ob sie krank genug sind, zum Arzt gehen zu „dürfen“.

Die „Selbstverantwortung“ stellt nicht selten eine Überforderung dar, denn, liebe Leserinnen und Leser, gehen wir nicht gerade deshalb zum Arzt, um Näheres über unsere Beschwerden zu erfahren?

Die Praxisgebühr wird vom Patienten häufig so verstanden: „ich erkaufe mir die Berechtigung zum Arztbesuch, zu Diagnostik und zur Behandlung“. Aber in der Praxis ist noch längst nicht klar, was dem Patienten zusteht. Das stellt eine völlig neue Erfahrung dar.

Der originäre ärztliche Versorgungsauftrag geht weit über die sogenannten „Kassen-Leistungen“ hinaus. Entgegen seinem ärztlichen Auftrag muss der Arzt seinen Patienten darüber aufklären, wozu er berechtigt ist: „Kassen“ - Leistungen müssen „wirtschaftlich, angemessen, notwendig und zweckmäßig“ sein. So sagt es das Gesetz. Nicht mehr, aber auch nicht weniger.
Wer aber entscheidet? Politik und Krankenkasse, beraten von Ökonomen, formulieren die gesetzlichen Bedingungen! Der Arzt entscheidet lediglich im diesem vorgegeben Rahmen.

Die Aussagen des Arztes „Mit diesem Infekt können Sie arbeiten“ oder „Die Kosten für diese Medikamente zahlen Sie selbst“ können schon problematisch werden. Denn es liegt nahe, dass der Patient sich unterversorgt fühlt. Es ist schwer zu vermitteln, dass ein vertrautes Medikament durch ein preiswertes ersetzt wird, insbesondere bei chronischen Krankheiten. Die Ökonomen der Reform verkennen, dass die erlebte Qualität ein Teil des Heilerfolges ist. Speziell in Gesundheitsfragen orientieren sich Patienten an Markenqualität.

Andererseits besteht die Tendenz, „Überdiagnostik“ zu betreiben, um auf der „sicheren“ Seite zu sein. Zum Beispie können die Symptome „Kopfschmerz“ oder „Schwindel“ zu einem Rundumflug im gebietsärztlichen Karussell führen mit der offiziell unerwünschten Folge des „doctor hoppings“. Der Patient fragt sich: „Bin ich denn wirklich so krank?“

Das Arzt – Patienten Verhältnis krankt nicht allein an den finanziellen Zwängen, sondern vor allem am hastigen und „ersatzlosen“ Entzug von „Berechtigungen“. Das System scheint zwar dadurch finanzierbarer gestaltet, doch die Erkenntnis setzt sich durch, dass nicht allen Menschen in allen Fällen so geholfen wird, wie wir es in der Vergangenheit gewohnt waren. Das gilt für Patienten und ihre behandelnden Ärzte gleichermaßen.

Gesundheitspolitiker und Krankenkassen lassen keine Gelegenheit aus, „den Hühnern die Füße platt zuschlagen und sie dann als Enten zu verkaufen“.

Für Ihre Gesundheit alles Gute
wünscht Ihr Wolfgang Woynar

Herzlichst Ihr Wolfgang Woynar


„Diabetes verhindern, behandeln und heilen“


Fünfzehn lange Jahre kann es dauern, bis aus einem Vorstadium ein manifester Diabetes mellitus Typ 2 wird. In dieser Phase sind die Blutzuckerwerte zwar noch normal, der Insulinspiegel aber beginnt bereits zu steigen, mit zunehmender Insulinresistenz. Deshalb ist die Früherkennung so wichtig. Je früher, desto besser: nur so hat man eine Chance!
Ein Problem lautet: Wie finden wir die Risikopersonen? Eine Möglichkeit wäre ein Fragebogen. Mit acht Fragen, die sich in der finnischen Diabetes-Präventionsstudie bewährt haben, kann jeder sein Risiko berechnen. Eine weitere Möglichkeit der Früherkennung bewährt sich in der Hausarztpraxis: „Prädiabetes“ ist erkennbar an niedrigen HDL-Cholesterin-, zugleich erhöhten Triglyzeridwerten.
Liebe Leserinnen und Leser, eine optimale Blutzucker - Einstellung ist entscheidend, um akute Komplikationen und Folgekrankheiten des Diabetes zu verhindern. Ausgewogene Ernährung und regelmäßige körperliche Bewegung sind die unverzichtbaren Grundlagen. Darauf aufbauend Schulung und Selbstkontrolle des Diabetikers.
Medikamente sind zwingend notwendig, wenn alle diese Maßnahmen nicht ausreichen. Im Folgenden stelle ich Ihnen die fünf wichtigsten Medikamentengruppen der orale Anti- Diabetika vor.

1. Die am häufigsten verordnete Gruppe sind die insulinotropen Wirkstoffe. Hier gibt es eine Vielzahl von Präparaten, der Hauptvertreter der sogenannten Sulfonylharnstoffe ist das Glibenclamid, eine bewährte Substanz mit guter Wirksamkeit und Verträglichkeit. In großen Studien getestet, wurde die Verringerung der mikrovaskulären Komplikationen bewiesen. Die Sulfonylharnstoffe wirken an der B-Zelle der Bauchspeicheldrüse. Sie führen zu einer Erhöhung der Insulinsekretion indem die Kaliumkanäle blockiert werden.
Grundvoraussetzung ist natürlich, dass eine ausreichende B-Zellfunktion vorliegt.
Die Sulfonylharnstoffe sind sehr gut kombinierbar mit allen übrigen Oralen Anti- Diabetika und auch mit Insulin. Nicht kombinierbar sind die Sulfonylharnstoffe mit den Gliniden, da deren Wirkprinzip ähnlich ist. Natürlich gibt es auch Nachteile, die zu berücksichtigen sind: Gewichtszunahme, und es kann zu Unterzuckerung kommen. Dies ist deshalb wichtig, gerade bei älteren Personen, weil Pflegepersonen zwar darauf achten, dass die Tabletten eingenommen werden, manchmal aber zu wenig darauf, dass der Patient nicht ausreichend isst. Schlicht und einfach, weil er keinen Appetit hat.
Die Sulfonylharnstoffe (Glibenclamid) führen zu einer Steigerung der Insulinsekretion und haben als Nebenwirkung die Gefahr der Unterzuckerung. Diese aber ist beim Sulfonylharnstoff der 3. Generation, beim Glimepirid (Amaryl), deutlich reduziert. Glimepirid ist gewichtsneutral ist. Man spricht hier vom dualen Wirkprinzip deshalb, weil zwei Faktoren, die den Diabetes verursachen, beeinflusst werden: Erhöhung der Insulinsekretion und Verbesserung der Glucoseaufnahme und deren Verwertung.

2. Eine weitere Gruppe der Oralen Antidiabetika sind die Biguanide, und deren Hauptvertreter Metformin wirkt in der Leber. Die Hauptwirkung besteht in der Hemmung der Glucosefreisetzung in der Leber, insbesondere wird die nächtliche Gluconeogenese blockiert. Weiterhin kommt es zu einer Verbesserung der Insulinwirkung und der Glucoseverwertung.
Die Medikamente müssen täglich 1 bis 2mal eingenommen werden, die Höchstdosierung liegt bei 3 mal 850 mg. Nebenwirkungen bei Metformin sind zwar selten, wenn sie aber auftreten, dann sind sie erheblich. Deshalb muss bei Verabreichung von Metformin besonders auf Kontraindikationen geachtet werden. Metformin wirkt kausal, weil es die Insulinsekretion nicht beeinflusst, wohl aber die Insulinsensitivität verbessert. Positiver Effekt: das Gewicht wird reduziert.

3.
Die Substanzgruppe der Alpha-Glucosidase-Hemmer (Wirkstoff: Acarbose) ist eine Substanzgruppe, die die Kohlenhydrat-Resorption blockiert und daraus ergibt sich, dass die Kohlenhydrate in die unteren Darmabschnitte gelangen. Hier steht die Nebenwirkung der Flatulenz im Vordergrund.

4.
Die Glinide führen ebenfalls zu einer Insulinsekretionssteigerung und auch hier ist die Gefahr von Unterzuckerung vorhanden. Der Einfluss auf das Körpergewicht scheint im Vergleich zum Glibenclamid etwas geringer zu sein.

5. Die Glitazone wirken auch an der Kausalstelle der Insulinsensitivität, bei den Nebenwirkungen steht besonders die Gewichtszunahme im Vordergrund.
In der heutigen Zeit spielen die Therapiekosten eine wesentliche Rolle. Glibenclamid und auch Metformin gehören zu den preisgünstigen Präparaten, das ist die Standardtherapie. Die anderen Substanzen wie die Glitazone, die Alpha-Glucosidase-Hemmer, aber auch die Glinide sind deutlich teurer. Kritisch sieht der anerkannte Bremer Pharmakologe Prof. Dr. Peter Schönhöfer hingegen die sogenannten Alpha-Glukosidasehemmer mit ihrem Wirkstoff Acarbose. Als fragwürdig sieht Schönhöfer auch die sogenannten Glinide an: „Sie senken den Blutzucker wie die Sulfonylharnstoffe, aber sie sind nicht besser. Sie verteuern die Behandlung um das Zehnfache.“

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin- Sportmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de
woynar@hausarzt-bremerhaven.de


HbA1c - Langzeitgedächtnis


Der Labortest Haemoglobin A1c (HbA1c) ist das „Gewissen“ des Blutzuckers.
Der „HbA1c“ gibt den mittleren Zuckerwert (Glucose) im Blut während der letzten drei Monate an. Somit ist eine Aussage über das durchschnittliche Blutzuckerniveau der letzten drei Monate möglich. Der Wert gibt an, ob der Blutzucker normal oder zu hoch war. Er ermöglicht damit eine kompetente Diabetikerbetreuung in der Hausarztpraxis.
Warum ist dieser Test so wichtig für Diabetiker?
Eine der wichtigsten wissenschaftlichen Studie im Bereich des Diabetes, der DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), hat gezeigt, dass die Senkung des HbA1c-Wertes Komplikationen des Diabetes wie Augenerkrankungen, Nieren- oder Nervenstörungen verhindern oder verzögern kann. Jede auch noch so kleine Senkung des HbA1c-Spiegels verbessert die Chancen, gesund zu bleiben. Die "UKPDS" (United Kingdom Prospective Study on Diabetes) hat diese Resultate auch für Typ 2 - Diabetiker bestätigt.
Der HbA1c- Test sollte einmal pro Quartal durchgeführt werden! Häufigere Testungen werden nur bei weit überhöhten Blutzuckerwerten oder bei Therapieänderungen notwendig. Für den Test ist lediglich eine geringe Menge Blut notwendig, die im Labor untersucht wird.
Der BZ Langzeitwert wird ergänzt durch die Selbstkontrolle des Diabetikers. Durch Selbstmessungen lernen Patienten ihren Stoffwechsel kennen. Sie verstehen, wie Nahrungsaufnahme, körperliche Aktivität und medikamentöse Behandlung „ihren“ Blutzucker im Alltag beeinflussen.
• Die BZ- Selbstkontrolle gibt eine Momentaufnahme des Blutzuckers zum Zeitpunkt der Testung: „Momentanwert“.
• Das HbA1c ergibt einen Überblick über die letzten 3 Monate: „Langzeitwert“
Beide Tests ergänzen sich: zusammen dokumentieren sie die Qualität der Diabetesbehandlung. Diabetiker sollten ihren HbA1c-Wert kennen!

Dr. med. Wolfgang Woynar
FA Allgemeinmedizin –Sportmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Achten Sie auf die Schuhsohle!


Geeignetes Schuhwerk spielt insbesondere bei Diabetiker, die Sport treiben, wegen der möglichen Polyneuropathie eine wichtige Rolle. Ein wichtiger Tipp: Die Sportschuhe sollten eine individuell angefertigte Einlegesohle haben.
Der Sportschuh muss einerseits guten Halt geben, das Fußlängsgewölbe stützen und die Ferse umfassen. Andererseits sollte der Schuh, besonders das Oberleder, weich genug sein und keine Falten schlagen, wie das oft im Bereich der Schnürleiste der Fall ist. Nahtstellen, Lederkanten oder Metallösen sind Gift für Diabetiker-Füße. Die Zehen sollten vorne mindestens einen halben Zentimeter Raum haben. Seitlich dagegen muss der Schuh schlüssig passen, sonst fängt der Fuß beim Laufen an zu rutschen. Sportmediziner raten zudem zu einer Einlage, die vom Orthopädietechniker angefertigt wird. Denn eine Spätfolge bei Diabetes ist die Osteoarthritis, bei der das Fußgewölbe in sich zusammensinkt. Sportschuhe haben meist zu weiche Einlegesohlen aus Schaumstoff, Konventionelle Sporteinlagen sind dagegen oberflächlich zu hart. Empfehlenswert sind sogenannte Sandwich-Einlagen. Deren Oberfläche ist weich und der Unterbau stabilisiert das Fußlängsgewölbe.
Wichtig: Die Einlage darf nicht im Vorfußbereich enden, sondern sollte von den Zehen bis zur Ferse reichen. Die Original-Einlage wird aus dem Schuh entfernt, die individuelle Einlage eingelegt. Die Sportsocken sollten aus Baumwolle sein. Denn Strümpfe aus Kunsttextilien bilden beim Schwitzen Falten.


Dr. med. Wolfgang Woynar
Arzt für Allgemeinmedizin
www.hausarzt-bremerhaven.de


Herzlichst Ihr Wolfgang Woynar